福島県外で予防接種を希望される場合について

川俣町に住民登録している方が、福島県外で定期予防接種を受ける場合は次の手続きが必要です。

申請から接種までの流れ

1　予防接種依頼書交付申請書に必要事項を記載し申請をする

予防接種依頼書交付申請書に必要事項を記入し、下記担当まで申請してください。内容を確認し、予防接種実施依頼書（医療機関あて）と予診票を送付いたします。
 申請から依頼書の送付まで1週間程度かかりますので余裕をもって申請してください。

予防接種依頼書交付申請書 [PDFファイル／58KB]

2　医療機関で予防接種を受ける

予診票と予防接種実施依頼書（医療機関あて）を持参し、申請書に記載した医療機関で予防接種を受けます。その際、接種料金は一度全額自己負担で支払います。

3　町へ償還払いの手続きをする

予防接種接種後、償還払いの手続きを行います。下記の書類を担当へ提出してください。

　　　　1　予防接種助成金請求書 [PDFファイル／17KB]

　　　　2　接種した予防接種の予診票の1枚目（医療機関→町）

　　　　3　医療機関から交付された領収書（予防接種名と料金、医療機関名が記載されているもの）

　　　　4　助成金を振り込む口座番号がわかるもの（通帳やキャッシュカードのコピー）

4　指定の口座への助成金の入金を確認する

予防接種助成金請求書と添付書類を精査後、ご指定の口座に助成金が振り込まれます。ご確認ください。

　注意点

　1　予防接種依頼書交付申請書を提出する前に予防接種を打ってしまうと、料金を助成することができません。必ず申請をしてから接種するようにおねがいいたします。
　2　予防接種の接種料金は都道府県によって異なる場合があります。
　　　助成額は福島県広域予防接種の料金を上限としておりますので、接種料金が全額助成にならない場合があります。ご了承ください。

　3　郵送で申請書や請求書を送るときは記入漏れがないように確認をお願いします。記入漏れや不備があった場合には、手続きが遅れますのでご了承ください。

　担当課・係

　申請書、請求書等を郵送する場合は下記までお送りください。不明点ご質問等ありましたらお問い合わせください。

　　〒960-1492
       福島県伊達郡川俣町字五百田30番地
　　　川俣町保健福祉課健康増進係　宛

　　　電話　024-566-2111（内線2202）
　　　FAX　024-566-2438