介護保険関係申請書ダウンロード

介護保険要介護認定・要支援認定申請書

・介護保険認定・更新申請書 [Wordファイル／60KB]

・介護保険認定・更新申請書 [PDFファイル／218KB]

介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書

・介護保険区分変更申請書 [Wordファイル／47KB]

・介護保険区分変更申請書 [PDFファイル／127KB]

サービス計画作成依頼（変更）届出書

・居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [Wordファイル／41KB]

・居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [PDFファイル／76KB]

・介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 [Wordファイル／44KB]

・介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 [PDFファイル／79KB]

・居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書【小規模多機能型居宅介護】 [Wordファイル／40KB]

・居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書【小規模多機能型居宅介護】 [PDFファイル／73KB]

要介護認定等に係る情報提供申込書

・要介護認定等に係る情報提供申込書 [Wordファイル／35KB]

・要介護認定等に係る情報提供申込書 [PDFファイル／17KB]

給付費過誤申立書

・介護給付費過誤申立書 [Excelファイル／34KB]

・介護給付費過誤申立書 [PDFファイル／45KB]

・介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書 [Excelファイル／34KB]

・介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書 [PDFファイル／47KB]

・過誤申立書（記入例) [PDFファイル／108KB]

軽度者に対する福祉用具貸与理由届出書

・軽度者に対する福祉用具貸与理由届出書 [Wordファイル／47KB]

・軽度者に対する福祉用具貸与理由届出書 [PDFファイル／161KB]

介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費関係

・福祉用具購入費支給申請書 [Wordファイル／43KB]

・福祉用具購入費支給申請書 [PDFファイル／129KB]

・福祉用具購入費支給領収書写真添付用 [Excelファイル／33KB]

・福祉用具購入費支給領収書写真添付用 [PDFファイル／45KB]

介護保険居宅介護（支援）住宅改修費関係

・住宅改修費支給申請書一式 [PDFファイル／130KB]

・住宅改修費支給申請書 [Wordファイル／41KB]

・住宅改修が必要な理由書 [Wordファイル／53KB]

・住宅改修承諾書 [Excelファイル／18KB]

・住宅改修費支給領収書写真添付用 [Excelファイル／43KB]

受領委任払関係

・受領委任払利用承認申請書・受領委任届 [Wordファイル／32KB]

・受領委任払利用承認申請書・受領委任届 [PDFファイル／116KB]

福祉用具購入費・住宅改修費等の受領確認票（震災減免対象者用）

・東日本大震災被災者である被保険者に係る介護福祉用具購入費等の受領確認票 [PDFファイル／44KB]

・東日本大震災被災者である被保険者に係る介護福祉用具購入費等の受領確認票 [Wordファイル／37KB]

介護保険負担限度額認定証申請関係

・介護保険負担限度額認定申請書、同意書 [PDFファイル／192KB]

【参考資料】介護保険負担限度額認定証について（適用期間：令和7年8月から） [PDFファイル／161KB]

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